杨传奇：如何解决户外医疗问题

杨传奇作为国际医疗中国区的导师，从事救援工作十年，有着丰富的户外救援经验。12月6日，杨传奇现身OUTDOCS 2020 分享会，现场科普户外医疗知识。

（以下根据嘉宾讲述整理）

什么是户外，是不是走出室内就是户外？

什么是野外环境，我们给它一个新的定义，不是说有山有水就是野外。其实我们在面对一些情况需要解决医疗问题的时候没有获得迅速的医疗支持。比如在节假日出行在高速公路过程中发生了交通事故，对于交通事故中被困的伤员来说此时此刻就像是野外。直升机和救护车无法到达，无法在高速公路上提供医疗支持。我们如何在有限条件当中把人救活，或者保持他到医院还有生命？因此我们给野外定了一个定义，就是视它的环境的恶劣，不能在短时间把伤者送去医院得到更高级的医疗支持，这是我们对于野外的定义。

有一个国际组织叫国际野外医疗协会，里面有两位是美国人，他们都是医疗从业者。他们在年轻的时候都很喜欢玩这种刺激的户外活动，也亲临了很多救援的事故和现场，灾难的场景。他发现他从医这么多年，伤者需要在医院要求无菌的处理创伤，处理过敏，进行一些侵入性的治疗。但是在野外没有这个条件，同时想挽救他们的生命怎么办？这两个人一个是Pter Goth，一个叫Davd Johnson，都是野外医疗协会的创始人，他们创立了国际野外医疗协会。国际野外医疗协会很简单，就是把医疗最简单的原理放到野外的场景当中，告诉每一个掌握这种技术的人，你在野外应该如何去运用这些知识和技能挽救生命。

接下来我会以最简短的方式跟大家分享你在野外遇到这些情况的几个基本原则，教大家在野外如何处理这种复杂环境的伤情。方便记忆的方式不绕过三点，第一个是现场评估，第二个是首要评估，第三是次要评估，如果把这些完成了，这个人能活着他就活着，如果不能活着就该放弃，现实就是这样。

在救援现场看首要情况判断该做什么？首先要确定安全。除了大环境的安全，还需根据自己的力量行动，不能盲目救助。在做任何救援动作我们要考虑安全级别，自身的安全要放在第一位的。紧接着我们要保障谁的安全？自然是我们的同伴。我们同伴的安全和我们的安全是捆绑到一起，当你有危险的时候，现场能给你提供支持的人就是你的同伴，所以第二考虑的是和我一起救援的伙伴的安全。最后，我们会发现交通事故会有许多人喜欢围观，这有可能会让次生灾害发生，因此周边群众的安全是我们需要考虑的。我们需要确保他们在一个安全的区域，不影响现场的救援，之后才去考虑伤患的情况该如何救治。

其次，伤病机制分为三大种，一种是环境造成的伤害，还有由于摔或者跌落、攀爬造成的创伤，以及突发心脏病，或者吃了带过敏源的东西，药物等等造成的，这种机制我们统称为内科急症。在处理一个救援行动，或者处理同伴的伤势时 ，我们要先考虑他到底是何种原因导致的伤情，这对于接下来我们需要采取什么样的方式去处理十分重要。第三需要评估数量和资源，简单来说你需要救几个人，或者是几个人救一个人，现场的资源中有没有专业人士、专业的设备，需要多长时间离开这里，这都是我们制定营救方案的评估。资源、数量是我们也要在首要考虑的。

在一次户外探险或者是一个救援行动当中，首要考虑的就是三件事情。第一，安全的评估，第二受伤的机制，第三你掌握的资源。做完这三个快速反应一下，特别是数量，如果是一个比较大型的灾害事故面前，我们经常会出现送到医院时少了一人，因为有时应急反应让我们忽略了一些伤员。

第二个三角形需要首要评估什么。当我们来到一个场景当中，稳定现场后，我们需要稳定这个伤患。首先必须要告诉大家一件很严肃但看似不人道的残酷的现实，要暗示自己受伤的是他而不是你，所以疼痛在于他，因此你没必要紧张，这样才能更加冷静作出合理判断。我们把情绪变得紧张，对现实情况没有任何意义，也不能减轻他的疼痛，只能让自己手忙脚乱。

紧接着来到伤患面前我们做哪三件事情？我们知道消化系统、内分泌系统，它并不会要了我们的生命。我们活着是有三个系统在起着无比关键的作用，一个是我在说话，说明我在呼吸，我不停地呼吸，通过我的肺和上呼吸道，把氧气吸进去吐出来，在肺里做交换。紧接着是我的循环系统。循环系统包括什么？心脏每一次的跳动，会把压力、血液带到全身，通过血液在血管当中的运转，血管血液加心脏就构成循环系统，它在人的体内运转带来氧分，让人可以保持现在的状态。最后一个系统就是神经系统，我们之所以做呼吸和心跳两件事情，就是因为我们的神经在控制它，我们可以通过神经控制让自己停止30秒不喘息。虽然我们不能控制自己的心跳，但是基本的循环功能能通过最核心的位置在控制，所以这三个系统特别重要。

在现场的风险和安全评估中，我们需要要对伤员做处理。三大关键系统的评估十分关键。首先看他是否还有呼吸。呼吸包括两个，这个环节我们不需测他呼吸是快还是慢，只需知道他是否有呼吸即可。如果他能说话就证明他是有呼吸的。如果走到现场，有人趴着，头是扭曲状态，在伤员没有呼吸情况下，要判断他的呼吸道是否因被扭曲造成一个阻碍。关于呼吸系统我们只做两个判断，一个是他有没有呼吸，第二个是他的呼吸道是否畅通，是否要帮他做开放气道的动作。在循环上我们看两个问题，一个是他有没有脉搏，他的脉搏是否在跳动。询问伤员，如果有回应，就证明他是有脉搏的。另外要判断是否有大出血的可能，大出血并不是眼前看到的地上有一滩血就叫大出血，而是这个出血量以分钟为计时，可能会出现一两分钟就大出血危及生命的迹象。第三是神经系统，神经系统两个问题，一个是一时状态，我们要判断他的一时状态是处在什么水平，有一个判断标准叫AVPU，A是清醒，V是对声音有反应，P是对疼痛有反应，U是完全没反应。还有一个在神经系统里非常重要的评估，是他脊椎有没有受伤的风险。什么叫做脊椎受伤的风险？假如我现在从舞台上跌落，我不一定有脊椎受伤风险。绝大多数案例告诉我们，这个高度很难造成。我们不去抬杆，我跌落的时候刚好颈椎撞到某个地方，这可能是存在风险的。我们的跌落有一个高度，多高呢？这个伤患的两倍身高，比如说我身高是一米七零，从三米四的高度坠落的时候，我就存在脊椎受伤的风险，这个时候正确的处理就是不能移动。因为脊椎里面的脊髓神经很复杂，如果随意反转，极有可能让他下本身瘫痪或者变成植物人，这很容易造成二次伤害。所以如何去判断脊椎有没有受伤风险很重要。

除了我刚才说的高处跌落，还有一个是速度突然的改变造成的风险。我们开车的时候经常被人追尾，或者追尾别人，这个情况在就容易带来速度的改变出现的风险。在突然被推动的过程中，我们的骨头和骨脊髓会发生一个挤压，这个过程会造成脊椎受伤。还有一些如爆炸形成的冲击波带来的伤害，所以大家需要评估这个伤患是否存在受伤的可能性，在伤员有呼吸，有循环，没有大出血，他的意识是清醒的但他的脊椎存在受伤的可能性情况下需要告知他不能随意移动。

在这个形成三角形的每一个系统里，如果出现任何一个系统的状态出现问题，我们都要终止所有工作去处理。如果他没有呼吸，我们需要马上给他做人工呼吸和心肺复苏，如果他有大出血，你需要马上去止血，因为每一个步骤你不去操作就会危及生命。如果他的意识水平是P以下，疼痛刺激没有反应，要思考造成现在状态的原因，这是第二个三角形。

如果在第二个三角形每一个我们都处理了，如果不幸死亡了，那跟我们也没有太大关系。如果他活着我们需要做第三个三角形，就是要进一步了解他到底是什么情况而发生了现在这个状态。

第三个三角形——次要评估。这里面包括三个内容，一是我们需要询问伤员是否记得发生了什么事，如何造成这次伤情的。询问他的病史，是否服药了 ，之前吃过什么，上厕所状态如何，有没有过敏历史，都需要我们进一步询问。与此同时我们还需要要去测一下他的生命体征。什么叫生命体征？一分钟内他呼吸的次数，脉搏跳动一分钟的次数，他的血压、皮肤和温度的状况，这是我们需要隔一段时间去测量的任务。这些数据是关系到他接下来病情的严重和转好的关键因素。除此之外我们还需做一个全身的身体检查，确保从头到尾没有被我们忽略的位置。我们要细到从头发中去探索他有没有受伤，跟他交换意见身体和受伤之前的功能是否一样，逐样的筛查。以及我们至少做三组生命体征，从而判断一个伤情趋势，因为测一组的脉搏对我们来说并没有太多的意义。比如在上台前我的脉搏测到90次，是因为我紧张了，而现在再测的时候可能就只有70次，是因为我恢复了，所以测一组脉搏是没有参考意义，我们需要测一个趋势。如果大家完成了这个三角形，接下来等着高级医疗来救治，或者把伤患转运到城市环境。这是我们在户外遇到风险的时候要掌握的原则。

紧接着我们会说一些更原则的东西，我们在野外不能通过视觉、触觉做任何诊断性的判断，我们只能做一些基础的判断。这个判断的结果是他是否严重，接下来伤势会往什么方向发展，是会恶化还是会好转，他的伤是稳定的还是不稳定的，这个是我们在野外要做的判断，并不需要非常具体的判断伤者的情况。紧接着是一个风险受益的问题，我们经常会接到一些徒步登山户外爱好者，或者普通人去爬山，不知道什么时候爬山更好，或者出现小朋友下午两点多才说要去爬山的情况，但之后发现上到山顶已经四五点钟，返回的情况变得很复杂，没有照明甚至一些路段还失去通讯，这个时候受伤就会变得很复杂。许多救援人都第一时间通过电话要求直升机求救，这是个特别美好的愿望。但我们需要评估是否有这个必要。在野外我们能够调动的资源本来就少，如果再调动错误的资源就适得其反。现实中经常会出现骨折或者肢体伤害不至于危及生命的伤情却叫来直升机求救。而直升机是一个高风险的救援方式，它的飞行条件飞行技术要求都很高，在山里头它需要找一个石头找悬停，这样的风险远比人在山中待十个小时后被抬到山下所面临的风险要大。因此我们做任何抉择的时候要根据风险受益来选择。

不小心在腿上扎了一个东西，这在野外很常见的状况 。好一点的扎到肌肉四肢上，我们是否需把它拔出来？很多人会觉得扎进去的东西看着很光滑，似乎没有太大的伤害，我们把它拔出来会更好。但这种情况下，我们要去判断措施的环境与风险的受益，做一个拔出来的好处和风险的对比。拔与不拔，每个案例都不一样。但有一些基本的情况要知道，如果在城市十分钟二十分钟急救车就可以到，无论扎进的东西是什么，都建议大家都不要去轻易去拔。因为你无法弄清伤势如何。如果我们简单地以为是一块肌肉受伤了，但拔出来有可能它刚好插在一血管上，拔开反而把血管打开了。有可能它在筋膜里，拔开以后出血流入筋膜里，这十分难处理。如果在野外需要三天才能到城市，但是我评估一下，刚才说的风险都有，但是我还是尝试拔出来，我可以尝试包扎做一些转运的工作，不然我带着它下山太麻烦了，不利于更有效的转运，所以这是一个评估和博弈的过程。做的每一件抉择和处置的方案都是应该有一个风险和受益的问题。

还有一个原理叫做可能性后果，或者叫理想与现实。我们在这里走着走着路，把脚扭上的概率和去山里走路把脚扭的概率其实是差不多，因为我们的精神状态没有改变，对于走路这件事情的锻炼和掌握的技能熟知程度也是差不多。但是结果是完全不一样。我们在城市跑马拉松，脚上磨出两个泡，或者是稍微胖一点的同志会烧裆摩破，这种情况休息好了过三天就无碍了，水泡挑破与不挑破不需要担心。但在一个五六千海拔的地方做高海拔徒步的时候，即便是一个水泡我们都应该去考虑。因为这个水泡在海拔高度的温度和氧量的状态下它不能愈合，不好的处理风险会因为这个泡变得更高，行进速度也会改变，所有这一切都会变化。所以在野外，在不能得到更好的医疗救助的情况的时候，同样的伤，同样的几率，我们做出来的选择不同结果也会不同。

还有一些创伤造成的肌肉骨骼伤，没办法在野外判断的时候，我们就简单做一个最终的判定，它是稳定的还是不稳定。怎样判断是稳不稳定？稳定是原有功能都还存在。手是用来抓东西的，当发现它不能抓东西时，它的功能就会损失。还有一种明显变形或者是骨擦音的状况，关节完全变形，或者在扭转的时候能听到骨头之间摩擦的声音，这些都是不稳定的表现。以及循环系统的不稳定，比如手腕受伤了，看似能动，但是手指间越来越白，不能供血，这个时候就是不稳定的。这时需要稍微更紧急的处理，要转运到可以救治的地方。

野外医学是一个特别灵活的课程，希望大家从现有的城市医学中吸取最核心的原则，然后在野外的时候应用出来。这一切都需要基于伤情原则判断，确定处理原则给伤员进一步做处理。

我们户外活动时要准备基本的急救包，急救包准备得好不好，不应该是标准的配置，而是适合你的配置，你有没有特殊的需求，取决你要去的环境所需要做的准备。